Domenica 20 Mag

Diabete in gravidanza

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Scritto da Emanuela Orsi e Daniela Bruttomesso Venerdì 08 Luglio 2011 08:48

Il diabete in gravidanza può essere definito come diabete pre-gestazionale (preesistente alla gravidanza) o come diabete gestazionale (GDM). La maggior parte delle donne con diabete pre-gestazionale ha il diabete di tipo 1 o 2. Il diabete gestazionale, invece, è l’intolleranza agli zuccheri che compare o viene scoperta per la prima volta durante la gravidanza. Esso colpisce il 2–5% delle donne gravide e si manifesta solitamente tra la 26a e la 28a settimana di gestazione.
Si fa diagnosi di diabete gestazionale se, durante la curva da carico di glucosio, almeno uno dei valori seguenti è uguale o superiore a: 92 mg/dL a digiuno, 180 mg/dL dopo 1 ora, 150 mg/dL dopo 2 ore.
Le donne più a rischio di sviluppare diabete gestazionale sono quelle obese, che hanno avuto precedentemente un figlio macrosomico (cioè con peso alla nascita superiore o eguale a 4,5 kg), o il diabete gestazionale in una precedente gravidanza, o che hanno un parente di primo grado affetto da diabete.
Il diabete in gravidanza comporta dei rischi sia per la madre che per il feto, in particolare aumenta la frequenza di aborti spontanei e di malformazioni congenite. Le complicanze fetali dipendono dall’iperglicemia materna più che dal tipo di diabete. Unica possibilità di migliorare gli esiti della gravidanza è di assicurare un ottimo controllo glicemico già al momento del concepimento e poi durante tutta la gravidanza.
È importante quindi che la gravidanza venga pianificata e che in attesa di ottimizzare il controllo glicemico sia seguita terapia anticoncezionale.

Perché è importante controllare bene la glicemia
Durante le prime 12 settimane di gestazione vi è l’organogenesi, cioè si formano gli organi del feto. In questa fase il controllo glicemico è importantissimo perché l’iperglicemia è teratogenica.
È stato dimostrato che esiste una stretta associazione tra glicemia della madre (valutata come emoglobina glicata) e malformazioni congenite: se la glicata della madre al momento del concepimento e nei primi mesi di gravidanza è nel range di normalità la frequenza di malformazioni nel feto è di circa il 2%, pari cioè a quello della popolazione non diabetica. Peraltro all’aumentare del valore di glicata, anche il rischio di malformazioni aumenta.
Dal secondo trimestre l’iperglicemia della madre stimola la secrezione insulinica nel feto e questa ne accelera la crescita. Nell’ultima parte della gravidanza l’iperglicemia materna e l’iperinsulinemia fetale contribuiscono allo sviluppo di ipossia (carenza di ossigeno), acidosi, morte neonatale del feto.
Alla nascita l’iperinsulinemia fetale è la causa dell’ipoglicemia transitoria del neonato.

Obiettivi glicemici
Gli obiettivi glicemici da raggiungere durante la gravidanza in donne con diabete gestazionale o pregestazionale sono i seguenti: ≤95 mg/dL a digiuno; ≤140 mg/dL 1 ora dopo i pasti; ≤120 mg/dL 2 ore dopo i pasti.

Autocontrollo glicemico
Durante la gravidanza è bene eseguire un frequente autocontrollo glicemico (da 4 a 8 volte die): prima e dopo i pasti (un’ora dopo) e di notte.
È stato dimostrato che il buon controllo glicemico un’ora dopo i pasti si associa a una riduzione del numero di bambini “LGA” (peso alla nascita superiore al 90° percentile, cioè bambini grossi per l’età gestazionale), del numero di parti cesarei per sproporzione cefalico-pelvica e del numero di ipoglicemie neonatali.
La frequenza dell’autocontrollo glicemico domiciliare va aumentata se la donna gravida soffre di ipoglicemie ricorrenti o è in terapia con microinfusore. Nelle forme di diabete gestazionale, trattato con sola dieta, l’autocontrollo
può seguire invece uno schema più blando, a scacchiera. L’uso del monitoraggio in continuo della glicemia potrebbe essere utile soprattutto nelle donne con diabete di tipo 1 che presentano ipoglicemie non avvertite.

Terapia
Le donne con diabete pre-gestazionale possono continuare terapia con iniezioni multiple giornaliere di insulina (il tipo di insulina verrà deciso col proprio diabetologo) o passare a terapia con microinfusore qualora non raggiungano il buon controllo glicemico con la terapia abituale.
Nelle donne con diabete gestazionale la terapia insulinica deve essere iniziata prontamente se gli obiettivi glicemici non vengono raggiunti entro due settimane di trattamento con sola dieta.
In Italia è sconsigliato l’uso degli antidiabetici orali perché non vi sono ancora dati sufficienti a garantirne l’innocuità per il feto.
Alcuni farmaci che servono ad abbassare la pressione (ACE-inibitori, sartanici) o il colesterolo (statine) sono stati associati a malformazioni fetali per cui vanno sospesi già prima del concepimento.

Complicanze materne
La gravidanza nella donna con diabete può associarsi a un peggioramento delle complicanze, sia acute che croniche.

Ipoglicemia. Le donne con diabete di tipo 1 sono estremamente suscettibili all’ipoglicemia, specialmente durante le prime 22 settimane di gestazione, durante le quali vi è una aumentata sensibilità all’insulina.

 Il rischio si riduce dopo la 22a settimana quando, nella madre, aumenta la resistenza all’insulina. Non sembra che la nausea secondaria alla gravidanza aumenti il rischio di ipoglicemia.
Le donne più a rischio di sviluppare un’ipoglicemia severa sono quelle che hanno avuto episodi di ipoglicemia grave nel corso dell’anno precedente, che hanno perso o ridotto i sintomi di ipoglicemia, che soffrono di neuropatia autonomica o che hanno una lunga durata di diabete.
Queste donne devono essere ben educate insieme ai loro familiari su come evitare o trattare l’ipoglicemia.

Retinopatia diabetica. Una preesistente retinopatia non controindica una gravidanza. D’altra parte, un rapido miglioramento del controllo glicemico potrebbe far peggiorare una retinopatia preesistente, soprattutto se di entità moderata o severa. La terapia laser prima della gravidanza protegge dalla progressione durante la stessa e quindi, ove possibile, andrebbe fatta prima del concepimento.
Quando la retinopatia insorge ex novo durante la gravidanza solitamente non è severa e la terapia laser, se richiesta, può essere fatta con sicurezza.
La progressione della retinopatia può essere ridotta con il buon controllo pressorio e glicemico.
Lo screening per la retinopatia va fatto già nel primo trimestre di gravidanza (se non fatto nei mesi immediatamente precedenti): se risulta negativo il controllo va ripetuto dopo 28 settimane; se, al contrario, evidenzia una retinopatia, l’esame va ripetuto tra la 16a e la 20a settimana. Nelle donne che hanno o sviluppano una retinopatia durante la gravidanza, il follow-up retinico va proseguito per almeno 6 mesi dopo il parto.

Nefropatia diabetica. Nella maggior parte delle donne diabetiche che non ha alterata funzione renale prima del concepimento la gravidanza non peggiora la funzione renale. Nelle donne che presentano una nefropatia moderata o grave, la funzione renale può peggiorare, anche se questo peggioramento è solitamente limitato al periodo della gravidanza.
Le donne con nefropatia iniziale non sono a rischio di peggioramento della funzione renale, ma di ipertensione, preeclampsia e parto pretermine.

Complicanze macrovascolari. In gravidanza c’è un aumentato rischio di infarto miocardico, soprattutto durante il parto. I fattori di rischio per cardiopatia ischemica sono il diabete, l’obesità e l’età avanzata. Pertanto donne con diabete di tipo 1 di lunga durata, donne con diabete di tipo 2 di età avanzata o donne con precedente storia di cardiopatia sono a maggior rischio e devono perciò essere affidate a un cardiologo fin da prima della gravidanza.

Obesità. L’obesità è comune tra le donne con diabete di tipo 2 e con diabete gestazionale e sta aumentando anche tra le diabetiche di tipo 1.
L’obesità materna aumenta il rischio di mortalità materna e fetale. In particolare l’obesità aumenta il rischio di malformazioni congenite, morte perinatale, preeclampsia, diabete gestazionale, parto cesareo, emorragia post-parto e infezioni. Le madri obese hanno un rischio più elevato di trauma al momento del parto perché hanno feti grossi.
Per questo motivo tutte le donne vanno istruite sull’aumento ponderale permesso in gravidanza. In genere la donna non diabetica durante la gravidanza aumenta di 10–12,5 kg (12,5–18 kg se è sottopeso). Se la donna diabetica è in sovrappeso deve ridurre l’introito calorico a 25 kcal/kg/die nel secondo trimestre.

Trattamento durante il parto
L’iperglicemia materna durante il parto si associa a ipoglicemia nel neonato. Quindi, per ridurre questo rischio, la glicemia della madre durante il parto va tenuta tra 70–140 mg/dL.
Subito dopo il parto il fabbisogno insulinico si riduce ai livelli pregravidici.
La maggior parte delle donne con diabete gestazionale dopo il parto può sospendere i farmaci che assumeva per ridurre la glicemia.

Allattamento
L’allattamento materno va incoraggiato. Poiché nelle diabetiche di tipo 1 che allattano aumenta il rischio di ipoglicemia, si consiglia di assumere degli spuntini prima o durante l’allattamento ed eventualmente di ridurre il fabbisogno insulinico.
Gli unici antidiabetici orali sicuri durante l’allattamento sono la metformina e la glibenclamide.

Sviluppo di diabete di tipo 2 dopo un diabete gestazionale
Dopo il parto le donne che hanno avuto diabete gestazionale durante la gravidanza hanno un aumentato rischio di sviluppare diabete di tipo 2, soprattutto se sono obese, hanno avuto un grosso aumento ponderale, hanno familiarità positiva per diabete e se hanno richiesto terapia insulinica durante la gravidanza.
Visto questo aumentato rischio di sviluppare diabete di tipo 2 le donne con diabete gestazionale vanno rivalutate 6 settimane dopo il parto e poi annualmente.
È importante anche ricordare che esse rischiano di sviluppare di nuovo diabete gestazionale in successive gravidanze.


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